会員番号（会員証をお預けになられたお客様は、お名前をご記入ください。）

Q1:御来店は何回目ですか？

Q2:Q1で「初めて」とお答え頂きましたお客様、当店をお知りになるきっかけを教えてください。

Q2-2:当店をお知り頂きました、雑誌・新聞名・当店のHPへ辿り着くきっかけとなったサイト名を教えてください。

Q3:メールアドレスをご記入下さい。

Q1:お遊びされたコンパニオンの名前を教えてください。

Q2:お客様に対する気配り・言葉遣いなどの接客態度はいかがでしたか？

Q3:コンパニオンのヘルスサービス・テクニックはいかがでしたか？

Q4:プレイ内容はいかがでしたか？

Q5:プレイはお腹いっぱいになっていただけましたか？

Q6:基本プレイはございましたか？ (複数回答可)

Q7:フィニッシュは？

Q8:次回も同じコンパニオンをご指名いただけますか？

Q1:スタッフの接客や言葉遣い・対応はいかがでしたか？

Q2:お店の雰囲気はいかがでしたか？

Q3:ズバリ今回のお遊びを点数にしていただきますと？

Q4:次回も当店をご利用いただけますか？（コンパニオンやスタッフ、お店などをトータルで）

Q5:よろしければお店・コンパニオンに対して改善が必要なところを教えて下さい。

Q6:コンパニオンやお店に対して、メッセージ・苦情等がございましたら、是非お書き下さい。